O PIM como ação de prevenção e promoção em Saúde Mental

O afeto é a fita isolante das ligações entre os neurônios
Flávio Cunha, no filme O Começo da Vida.

Esta simples e curta frase traduz muito do que o Primeira Infância Melhor aposta, através de sua prática junto às famílias com gestantes e crianças de zero a menores de seis anos de idade, em situação de risco e vulnerabilidades social.

O fortalecimento dos vínculos familiares de afeto, confiança e segurança, promovidos pela presença semanal do visitador domiciliar do PIM, constitui recurso potente para se alcançar o desenvolvimento integral das crianças. Visa também a promoção das competências da família para cuidar, proteger e educar suas crianças, impactando na autoestima e saúde emocional intrafamiliar. Tais bens são conquistados devido a forte relação que se estabelece entre o Programa e as famílias beneficiadas, obtendo ganhos duradouros, que possibilitam a superação de fragilidades em tempo presente e futuro.

A ciência tem comprovado a importância dos vínculos saudáveis no ambiente familiar como elemento crucial para a saúde psicoemocional da criança e, por extensão, das relações desta com o mundo. A qualidade das relações iniciais tem um impacto vital de longo prazo no modo como as pessoas desenvolvem suas habilidades para aprender e regular emoções. Vínculos afetivos adequados têm um valor adaptativo para o bebê, garantindo que suas necessidades socioemocionais e físicas sejam satisfeitas, ao mesmo tempo que permanecem em parâmetros de dinâmica de funcionamento saudável.

Famílias afetivas, cuidadosas e coerentes constituem referência segura para o desenvolvimento integral de suas crianças. Sabe-se que um forte e seguro apego têm a função biológica protetiva de “imunizar” o bebê em algum nível de proteção contra as adversidades causadas por futuros estresses ou traumas. A ausência desta proteção faz surgir na criança vulnerabilidades que lhe dificultarão o desenvolvimento socioemocional e até mesmo físico. O impacto da indisponibilidade dos adultos para cuidar e proteger o bebê, afeta toda a estrutura  psíquica e cerebral, suas emoções e sentimentos para o resto da vida.

…nossas primeiras experiências como bebês têm muito mais relevância para nossa vida adulta do que muitos de nós percebemos. É como bebês que nós primeiro sentimos e aprendemos o que fazer com nossos sentimentos, quando começamos a organizar nossa experiência de uma forma que afetará nosso comportamento e capacidades futuras.”

Sue Gerhardt (2004, p. 7)

Neste sentido, o PIM é uma ação de prevenção de agravos e promoção de vida saudável. Em sua prática está inserido uma concepção ampla de saúde, onde as vivências saudáveis ocupam lugar preponderante na construção do psiquismo. Através de sua metodologia tem-se a oportunidade de trabalhar diretamente com os indivíduos, desde a gestação, buscando promover e garantir um ambiente mais adequado ao desenvolvimento integral saudável.

O principal resultado que se busca é a potencialização das interações saudáveis no ambiente familiar, antes mesmo da ocorrência de doenças ou agravos. Além disso, busca-se também a promoção do fortalecimento e articulação das redes de serviços de saúde e proteção social. As ações estão voltadas à facilitação do acesso e inserção dos usuários nas redes de atenção primária, secundária e terciária, tendo como enfoque a primária. No âmbito desta atenção, pois, o PIM constitui-se como mais um dispositivo da rede, somando-se a ESF e a outros serviços que fazem parte da Atenção Básica. Trabalha com o objetivo de colocar em evidência a prevenção em saúde e a promoção de vida saudável.

Em se tratando de gestantes, o processo de acolhida é parte e fundamento do trabalho realizado. A atenção diferenciada, a escuta, a confiança e o olhar distinguidos presentes na relação com o visitador, constituem fatores que podem contribuir significativamente para a saúde física e emocional da mulher neste período tão importante de sua vida e na de seu bebê. A visita domiciliar sistemática e os encontros grupais realizados junto à rede de serviços representam uma estratégia para efetivação de objetivos preconizados em programas de atenção à gestante, que fazem parte da Rede Materno Infantil. Ações de articulação constituem recurso elementar na prática do atendimento às gestantes. Desta, além do acompanhamento, orientação e apoio, também fazem parte a observação com relação a adesão e participação no pré-natal, incluindo a apropriação sobre a situação de saúde, possível identificação de riscos e outros.

O acompanhamento semanal da gestante possibilita que o visitador esteja atento para identificar possíveis transtornos psicoemocionais, relativamente comuns na gestação. As alterações hormonais, emocionais, físicas e sociais, por si só, dispõem para tal. Comumente, tais alterações não são percebidos e/ou compreendidos pela própria gestante, familiares, ou até mesmo pelos profissionais da rede, principalmente quando o contato é menos frequente.

Da mesma forma que a família é o ambiente da criança, a influência que o ambiente familiar exerce sobre a mulher no período da gestação tem impacto igualmente significativo sobre sua saúde psíquica. Do mesmo modo, em relação aos demais membros da família. Esta é uma das razões pela qual o PIM dirige um olhar integral sobre a família, promovendo a escuta qualificada e acolhendo-a nos momentos de maior fragilidade. O equilíbrio nas relações é fator de grande importância neste contexto.

Os períodos de parto e pós-parto são, comumente, estressantes. Em especial, quando a mãe volta para casa e precisa lidar com todas as demandas e vulnerabilidades do recém-nascido.  Nesta fase, deixa de ter o acompanhamento sistemático que tinha enquanto gestante. O PIM está presente e continua no acompanhamento semanal, agora com olhar para a mãe, o bebê e demais familiares. Isso é por demais importante, pois quadros de grande fragilidade emocional ou de sofrimento psíquico no pós-parto podem dificultar o estabelecimento de vínculo afetivo seguro entre mãe-bebê, interferindo nas futuras relações interpessoais e colocando obstáculos ao desenvolvimento da criança.

Tanto com as gestantes como com as crianças e/ou familiares, quando possíveis transtornos são identificados, estes são levados ao conhecimento da equipe técnica, que encaminha à rede de serviços. A avaliação diagnóstica é de responsabilidade do médico e/ou da equipe de saúde mental. A todos estes eventos o visitador e equipe do PIM, direta ou indiretamente, deve acolher e  acompanhar. Referência e contra-referência bem como discussões de caso na rede de serviços são fundamentais no que se refere às boas práticas de saúde mental.

Após o nascimento, o olhar volta-se também para o desenvolvimento integral infantil. O fortalecimento da família continua sendo o foco do Programa para garantir um ambiente mais saudável para o bebê. Indicadores das áreas do desenvolvimento infantil são utilizados para balizar as observações das experiências, manifestações, vivências, descobertas e conquistas, respeitando o tempo, a identidade e singularidade de cada sujeito. Este é um dado extremamente importante levado em conta pelo PIM quando, de modo singular, planeja e executa cada atividade ou ação. Quaisquer abordagens voltadas à criança não podem prescindir desta visão.

Devido à frequência semanal das visitas, que duram em torno de 1 hora, as relações presentes no contato visitador – família afetam a intersubjetividade dos sujeitos envolvidos e representam aspecto relevante quando se considera a saúde mental. Do olhar atento e escuta qualificados, recíprocos ganhos são resultantes. Reconhecimento, valor, autoestima e empatia transitam neste lugar.

O Primeira Infância Melhor é uma ação transversal de promoção do desenvolvimento infantil e do fortalecimento dos direitos de crianças e seus familiares. É uma política pública de promoção de saúde, essencialmente, e envolve todas as dimensões humanas, trabalhando em suas raízes a integralidade da primeira infância. Em contraposição ao modelo que privilegia a intervenção sobre os problemas (a doença, o déficit, a falta), o PIM parte de um novo paradigma que contempla ações socioeducativas de promoção de saúde e desenvolvimento, além da prevenção de dificuldades, utilizando o viés lúdico para envolver e fortalecer as famílias. Este é outro recurso diferenciado que impacta positivamente sobre os resultados pretendidos.

Da mesma forma, o programa inverte a lógica de intervenção em saúde mental tradicional. Percebe-se que a temática da saúde mental no fazer saúde, ainda nos dias atuais, está muito mais relacionada às patologias do que à saúde, propriamente dita. Com forte incidência devido a grande demanda, percebe-se que as discussões se ocupam de temáticas relacionadas ao abuso de álcool e outras drogas, internações psiquiátricas e graves desvios no desenvolvimento infantil, por exemplo. Como saúde estadual, precisa-se avançar na direção de ações eminentemente preventivas.

O Programa tem o privilégio, a oportunidade e a meta de atuar com as famílias desde o momento da gestação aos primeiros meses de vida. É o período fundamental para prevenção e promoção da saúde mental dos indivíduos, para  a estruturação psíquica, emocional e neurológica da criança. Também, é um espaço crucial de prevenção em saúde, em especial a famílias em situação de risco e vulnerabilidade social, que estão muito mais expostas ao conjunto de adversidades que afetam diretamente o desenvolvimento infantil.

A metodologia do PIM, através da visita domiciliar, permite que o Visitador possa estar presente no “aqui e agora” dos lares, possibilitando identificar e intervir, realizar os encaminhamentos necessários à rede de serviços, buscando garantir a saúde mental e global das crianças, seus familiares e demais membros que compartilham o ambiente.

Segue, abaixo, uma representação de como o PIM atua e contribui para prevenção e promoção da saúde mental infantil:

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Conforme ilustração abaixo, famílias em situação de risco e vulnerabilidade social recebem o PIM com uma metodologia que garante a escuta e olhar qualificados, além de uma frequência e intensidade de visitas adequados. Isto fortalece a dinâmica das relações socioafetivas  na família, promove e/ou qualifica os vínculos familiares que, por sua vez, garantem, qualificam e fortalecem o desenvolvimento socioemocional infantil. Estas constituem base para a estruturação psíquica e cerebral,  componentes fundamentais da prevenção em saúde, em especial da saúde mental e promoção do desenvolvimento integral infantil.

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A criança com desenvolvimento integral mais saudável, desenvolve-se com melhores condições socioemocionais. Logo, torna-se um indivíduo mais produtivo, com maior capacidade para realizações e de estabelecer vínculos mais saudáveis. Assim, pode compor, construir e manter famílias  bem estruturadas,  que são a base para uma sociedade saudável.

É porque trabalha neste nível de profundidade com as interações familiares e com o desenvolvimento social e afetivo-emocional infantil, que o Programa pode atuar na saúde mental dos sujeitos, em sua autoestima e fortalecimento das famílias. Assim, estas podem romper os ciclos transgeracionais de pobreza e fome, apesar de todas as vulnerabilidades estruturais presentes em seu contexto. Diferente de outros programas, o PIM não trabalha no viés assistencial e não oferece nada “palpável” para as famílias. Ao invés disso, oferece algo muito mais valioso e duradouro, que são recursos próprios para educar, proteger e cuidar suas crianças. Além disso, a existência do vínculo profissional, cuja metodologia de trabalho facilita e ou promovem e reforçam estas, para que possam encontrar novas alternativas para os mesmos problemas/dificuldades e possam, de fato, assumir  a responsabilidade  pelo desenvolvimento de suas crianças.

Outro aspecto fundamental da metodologia do Programa, que possibilita considerar esta questão,  é toda a estrutura de profissionais envolvidos na atenção às famílias, além da rede intersetorial mobilizada, que forma a chamada “integralidade do cuidado”.

Trabalhar com famílias em situação de risco e vulnerabilidades é um desafio constante. Para além do contexto do território e das famílias, a sistemática das visitas domiciliares viabiliza o estreitamento de vínculos com as famílias e estabelece um intenso envolvimento profissional que exige muita habilidade do Visitador, além de senso ético. O Visitador trabalha com as questões do desenvolvimento emocional da criança e, por consequência, da família. Muitas vezes é o depositário de uma série de sensações e sentimentos, quando  nem sempre dispõe de estrutura e/ou formação suficiente para dar conta.

Tendo em vista tais aspectos, verifica-se a importância e o cuidado que se deve ter em relação ao vínculo Visitador-Família. Muitas vezes este profissional é a única ou a principal pessoa de referência e apoio. Além disso, em função da sistematicidade, tempo e frequência das visitas,  esse trabalho exige uma escuta qualificada, crucial para a vinculação e consistência do processo de mudança. É, em especial, a partir do estabelecimento deste vínculo que acontecem transformações na vida dos sujeitos. É também através da experiência de terem sido olhados e escutados (apoiados/cuidados) pelo Visitador, que se torna viável uma nova conduta por parte dos  cuidadores principais, que passam a fazer o mesmo com suas crianças.

As reuniões de supervisão semanais, previstas na metodologia, bem como os registros por escrito das avaliações em momento posterior a cada visita, são imprescindíveis. Isto para que, além de dados para análise, o Visitador possa processar e refletir sobre toda demanda emocional recebida da família e possa então estar preparado para responder a estas, adequadamente.

O encontro entre os Visitadores e as famílias, inevitavelmente, desperta sentimentos e emoções que precisam ser trabalhados, visto que influem na qualidade da relação e, logicamente, na qualidade da atenção. O suporte adequado aos Visitadores prevê espaço para relatos de experiências, desabafos e para o acolhimento sensível das dúvidas, angústias, medos e dilemas sentidos pelos Visitadores. Tal atitude (porque é mais que uma ação) favorece o fortalecimento de sua autoconfiança, facilita sua aproximação com as famílias e estimula a construção de um olhar sensível e acolhedor às demandas familiares.

Outro desafio é que nem sempre a rede de serviços funciona adequadamente e/ou possui a estrutura adequada para apoiar o trabalho do PIM e responder aos encaminhamentos realizados, o que gera, por vezes,  intensos sentimentos de frustração.

Este é um trabalho de longo prazo, onde as faltas são inúmeras e lentos os processos de mudança, num contexto delicado que é a casa das famílias. Sendo assim, a integralidade do cuidado é de fundamental importância para que o Visitador e toda equipe do PIM possam garantir a aplicação adequada da metodologia e a qualidade do serviço oferecido às famílias. É desta forma, que se faz possível, na realidade, promover mudanças na família para que esta, de fato, possa assumir o cuidado integral de suas crianças, contribuindo para a promoção de uma sociedade mais equânime e saudável.

A estrutura de equipe do Primeira Infância Melhor foi muito bem desenhada, neste sentido: Grupo Técnico Estadual (GTE), Grupo Técnico Municipal (GTM), Monitor, Visitador, Família. Esta estrutura visa garantir que cada esfera possa dar conta de suas demandas e  apoiar a seguinte, a fim de garantir a qualidade de suas ações. Entretanto, verifica-se que algumas vezes esta sintonia não acontece na prática e/ou acontece mais sob a forma de tarefa, de execução de atribuições, e não tanto em nível de escuta e olhar qualificados. Um tempo para juntos refletirem sobre os desafios e as singulares demandas de cada família/gestante/criança, é importante que seja reservado. E é esta escuta, os espaços de discussão, de reunião de equipe, de estudos de caso, de educação permanente que mantém os técnicos do PIM alinhados às reais necessidades das famílias, aos desafios da rede de serviços e em consonância com os objetivos e  a forma de trabalhar do Programa.

A integralidade do cuidado, no qual o mesmo fenômeno de atenção dada às famílias, com interesse e profundidade adequados e através de escuta e olhar qualificados, deve ser também proporcionada aos Visitadores e a todos os membros da equipe. No esquema abaixo é possível visualizar que este processo pode ser constante e dinâmico.

A família deposita suas demandas e vulnerabilidades no Visitador que, por sua vez, demanda apoio do Monitor e deste, ao GTM, que em suas necessidades, compartilha suas demandas e vulnerabilidades com o GTE. No movimento inverso, o GTE (que está mais instrumentalizado e possui qualificação diferenciada), escuta, acolhe e processa tal demanda para, junto com o GTM, pensar sobre as melhores soluções e ou alternativas. Da mesma forma, o GTM apoia os Monitores, que fazem o mesmo processo de responsividade com os Visitadores, para que estes possam responder adequadamente às demandas das famílias e possam auxiliá-las a lidarem com  suas vulnerabilidades.

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Tendo em vista os desafios de trabalhar com indivíduos neste cenário e com tal intensidade, é esta estrutura de equipe que deve garante a resposta adequada às necessidades e aos processos de mudança. Sem isso, o trabalho do PIM e da rede de serviços torna-se apenas uma execução de tarefas, não possibilitando a devida aquisição de competências por parte das famílias para a quebra do ciclo de vulnerabilidade, objetivo final do Programa.

Em suma, são a escuta e olhar qualificados, em todos os níveis, que propiciam a capacidade recíproca para a responsividade  e estas, por sua vez, é que qualificam os processos de atenção e cuidado. Cuidar de quem cuida é tema de fundamental importância neste contexto, seja este, familiar, pessoa próxima que exerce o cuidado  ou profissional. Esta é, igualmente, uma forma de prevenção e promoção em saúde mental.

 

Referências:

CELIA, Salvador. A Obra de Salvador Celia: empatia, utopia e saúde mental das crianças. Porto Alegre: Artemed, 2013.

Plano Estadual de Saúde/RS – 2016 a 2019.

SCHNEIDER, Alessandra e RAMIRES, Vera Regina, Primeira Infância Melhor: uma inovação em política pública. Brasília: UNESCO, Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul, 2007.

Autoria: Giuliana Chiappin, Janine Garcia Serafim e Lacy Maria da Silva Pires


 

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